Tudományos háttér

Kezdőlap » Tudományos háttér

A műtét utáni inzulin-rezisztencia kialakulása

Egy műtét nagy metabolikus megterhelést jelent a páciens számára. A posztoperatív inzulinrezisztencia kialakulásához nagy valószínűséggel hozzájárulnak a műtét által kiváltott, emelkedett gyulladásos faktor szintek (IL-6, TNF), amik ahhoz vezetnek, hogy lecsökken a vázizomzat sejtjeinek GLUT4 transzporter membránba való kihelyeződése. Ezen felül mitokondriális károsodásokkal is összefüggésbe hozták az inzulinrezisztencia kialakulását. [Marinos et al. 2013; Pillinger et al. 2018] A műtéti beavatkozás hosszától függ az, hogy milyen hosszú ideig perzisztál az inzulinrezisztens állapot; felső emésztőrendszeri műtéteknél legalább 5 napig tartó inzulinrezisztenciát figyeltek meg, ami akár hetekig fennálhatott. [Thorell et al. 1994; Thorell et al. 1999; Nygren et al. 2001; Ljungqvist et al. 2002]

A műtét utáni vércukorszint emelkedés nem kizárólag a műtét utáni inzulin rezisztencia eredménye, mivel hozzájárulnak még a koplalás során végbemenő metabolikus folyamatok (glikogénbontás, glükoneogenezis, szérum glukagon szintjének emelkedése), továbbá a műtétre adott stresszválasz részeként a megnövekedett szérum kortizol és katekolamin szintek is. Ezek a folyamatok összességében egy olyan katabolikus kaszkádot indíthatnak el, amely nem csak emelkedett vércukorszinthet, hanem akár klinikailag jelentős izomfehérje vesztéshez is vezethet. [Marinos et al. 2013; Pillinger et al. 2018].

Tovább

Pillinger et al. 2018 alapján:

„Kimutatták, hogy a tervezett nyitott hasi műtéten átesett betegek összességében 40-80 g nitrogént veszítenek³⁹, míg a szepszisből és égési sérülésekből származó veszteség ennek többszöröse is lehet. A perifériás inzulinrezisztencia kulcsfontosságú folyamat a proteolízis (fehérjebontás) patogenezisében, amely elsősorban abból ered, hogy aminosavakat használ fel a szervezet a glükoneogenezis elősegítésére. Az aminosavak az akut fázis fehérjék szintézisére is mobilizálódnak, amelyek fontos molekulák a posztoperatív stresszben. A kedvezőtlen klinikai következmények közé tartoznak az izomgyengeség, a csökkent immunfunkciók és az elhúzódó sebgyógyulás. Valójában a zsírmentes testtömeg csökkenése egyenesen arányos azzal az idővel, amely a kórházi elbocsátást követően a normál fiziológiás funkcióhoz való visszatéréshez szükséges³⁴.”

Az eredeti szövegben jelzett hivatkozások a következők:

1.ábra: Műtét előtti éhezés hatása az anyagcserére

2.ábra: Inzulin rezisztencia kialakulása műtét során

3.ábra: Preoperatív szénhidrát feltöltés hatása a műtét utáni inzulin rezisztenciára

[Forrás: Pillinger et al. Nutritional prehabilitation: physiological basis and clinical evidence. Anaesth Intensive Care. 2018 Sep;46(5):453-462.]

Preoperatív szénhidrát feltöltés

A preoperatív szénhidrát feltöltés valamilyen szénhidráttartalmú ital tervezett műtét előtti fogyasztását jelenti. A tervezett műtét előtti este folyamán és a műtét előtt 2-3 órával fogyasztott szénhidráttartalmú italok biztonságosságáról, jótékony hatásáról és hatékonyságáról számos információ áll rendelkezésre az eddig megjelent vizsgálatok, illetve nemzetközi aneszteziológiai, táplálási, és sebészeti irányelvek alapján.

Tovább

A preoperatív szénhidrát feltöltés célja a műtét utáni inzulin-rezisztencia, ill. a következményes műtét utáni vércukorszint-emelkedés mértékének csökkentése. Ez azért fontos, mert a műtét utáni vércukorszint-emelkedés növeli a műtét utáni komplikációk, főleg a fertőzéses szövődmények kialakulásának rizikóját.

Egy 2447 fős vizsgálat, amiben nem diabéteszes betegek vastag-végbél műtét utáni vércukorszint-emelkedés előfordulási gyakoriságát és mértékét, ill. a műtét utáni komplikációk gyakoriságát figyelte, arra a következtetésre jutott, hogy a vizsgált betegcsoportban gyakori volt a műtét utáni vércukorszint-emelkedés. Műtét után már egyetlen megemelkedett vércukor érték is kedvezőtlenül befolyásolja a műtét utáni szövődményeket és a halálozást; ez a kockázat a vércukorszint emelkedés mértékével függ össze. Ezek a megállapítások határozottan alátámasztják azt, hogy a vércukor értékek monitorozása és a vércukor kontrollra vonatkozó kezelési stratégiák korai mérlegelése a műtét után még nem diabéteszes betegeknél is nagyon fontos. [Kiran et al. 2013]

Kiran et al. 2013 alapján:

“A hiperglikémia (enyhe vagy súlyos) a fertőző szövődmények (felületes és mély műtéti sebfertőzés, húgyúti fertőzések), szepszis, akut veseelégtelenség, reintubáció és hosszabb kórházi tartózkodás előfordulásának gyakoriságával járt. A szövődmények kockázata a posztoperatív glikémia emelkedésével nőtt. A posztoperatív szepszis gyakorisága 0,61% volt a normoglikémiás betegeknél és 3,5% azoknál a betegeknél, akiknél a vércukorszint meghaladja a 11,1 mmol/L-t a műtét utáni első 48 órában. Hasonlóképpen, a reoperáció kétszer olyan gyakori volt a súlyos hiperglikémiás betegeknél, mint a normoglikémiás betegeknél (7,3% vs 3,1%, P = 0,006). Bár ritka, de a posztoperatív halálozás szignifikánsan összefüggött a posztoperatív glikémiával: mindössze 1 normoglikémiás beteg (0,12%) halt meg a műtét utáni első 30 nap során, szemben azokkal a betegekkel, akiknél 1 vagy több súlyos posztoperatív hiperglikémia érték fordult elő – közülük 4 beteg halt meg a műtét utáni első 30 nap során (1,2%).”

Pillinger et al. 2018 alapján:

„A szénhidrát feltöltést szénhidrátban gazdag italok formájában biztosítják a műtét előtti időszakban. Intravénás glükóz infúziót alkalmazó vizsgálatok 5 mg/kg/perc sebességnél 50%-os csökkenést mutattak posztoperatív inzulin rezisztencia kialakulása tekintetében azok között, akik kiegészítő szénhidrátot kaptak⁵³. Klinikailag ez 20%-os dextróz oldat gyors infúziójának felel meg: elegendő ahhoz, hogy inzulinválaszt váltson ki, viszont visszérgyulladást és visszérelzáródást is okoz⁵⁴. Gyakran használt alacsony koncentrációjú glükóz oldatok, például 5%-os dextróz, nem stimulálnak elegendő mennyiségű inzulinelválasztást ahhoz, hogy metabolikus hatást váltsanak ki⁵⁵. Sportitalok, amelyek jellemzően 6-7% szénhidrátot tartalmaznak, sem serkentik kellőképpen az inzulinelválasztást a fehérjemegtartó hatások elősegítésére⁴³. A visszérgyulladás és visszérelzáródás elkerülése érdekében enterális, komplex szénhidrátokban gazdag oldatokat fejlesztettek ki. Ezek az orális szénhidrát oldatok izoozmolárisak és elősegítik a gyomorürülést⁵⁴. […..] Randomizált vizsgálatok, amikben preoperatív glükóz infúziót vagy szénhidrátban gazdag italokat alkalmaztak, a posztoperatív inzulinrezisztencia 50%-os csökkenéséről számoltak be^57,58.”

“Az aneszteziológusok számára komoly aggodalomra ad okot, hogy a műtét előtti időszakban 400 ml szénhidráttartalmú italt fogyasztanak el a páciensek, és ez, feltételezésük szerint, fokozza a pulmonális aspiráció kockázatát. 500 ml izotóniás sóoldat (semleges és izoozmoláris inert oldat) gyomorürülésének felezési ideje 12 perc; 90%-a egy órán belül áthalad a pyloruson, és két órán belül majdnem teljes a kiürülés. Számos tanulmány igazolta a műtét előtti szénhidráttartalmú italok biztonságos fogyasztását, és azt, hogy a gyomor 90-120 percen belüli kiürül^66,67. Egy gamma-kamerával végzett szcintigráfiás vizsgálat kimutatta, hogy 400 ml 12,5%-os szénhidráttartalmú ital fogyasztása után 90 percen belül sikerült elérni a gyomor kiürülését, mind egészséges önkénteseknél, mind műtét előtt álló betegeknél. Az anesztézia indukciója előtt nem volt szignifikáns különbség a reziduális gyomortérfogatban a placebóhoz képest⁶⁷.

Hausel és munkatársai (2001) 252 beteget (ASA I-es és II-es fizikális státusz, megnövekedett pulmonalis aspiráció kockázata nélkül) randomizáltak három csoportba: egy éjszakán át éheztetett csoport, ízesített víz (placebo) csoport és szénhidrát feltöltés csoport. A placebo- és szénhidrátcsoportok 800 ml vizsgálati folyadékot fogyasztottak a műtét előtti este, és további 400 ml-t legfeljebb két órával a műtét előtt. A gyomornedv térfogatát (GFV) és a pH-t az anesztézia indukciója után mérték (nazogasztrikus szonda aspirációjával és egymarkeres hígítási technikával). A GFV-k minden csoportban alacsonyak voltak (éhgyomri átlagos GFV 22 ml; placebo 20 ml; szénhidrát 20 ml). Nem volt szignifikáns különbség a GFV-ben a kezelési csoportok között. A maximális leszívott térfogat 287 ml volt a placebo csoportban, 245 ml a szénhidrát csoportban és 103 ml az éheztetett csoportban. A medián gyomor pH 1,9-2,1 volt, a csoportok között nem volt szignifikáns különbség. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy szénhidráttartalmú ital fogyasztása a műtét előtt két órával nem növelte sem a gyomorned térfogatát, sem a gyomor savasságát⁶⁸.

[Pillinger et al. Anaesth Intensive Care. 2018 Sep;46(5):453-462.]

Az eredeti szövegben jelzett hivatkozások a következők:

Biztonságosság, jótékony hatás, hatékonyság

Azt, hogy a preoperatív szénhidrát feltöltés, és ezzel együtt a MediDrink OpLoad használata is biztonságos, jótékony hatású és hatékony, alátámasztja az a tény, hogy számos klinikai irányelvekbe is bekerült a használata. Az Európai Aneszteziológiai Társaság (ESA), a sebészeti műtéti beavatkozások utáni jobb és gyorsabb felépülést megcélzó Műtét Utáni Gyors Felépülés (Enhanced Recovery After Surgery / ERAS) társaság, illetve az Európai Klinikai Táplálási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) is ajánlják a műtét előtti esti/műtétet 12 órával megelőző, illetve a műtétet megelőző 2 óra előtti szénhidráttartalmú folyadékok fogyasztását.

Tovább

A fent hivatkozott irányelvek az alábbiak:

ESA irányelv:

Smith et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–569.

ERAS irányelvek:

ESPEN irányelv:

Weimann et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 Jul;40(7):4745-4761.

Ezeknek a szakmai társaságoknak a véleménye bizonyítékokon alapuló tudományos eredményeken, továbbá megfontolt és következetes metodológiájú irodalomkutatáson alapszik, így megbízható és szakmailag helytálló következtetéseket vonnak le. Pontosan ezek azok a tulajdonságok, amik miatt az orvostársadalom nagy bizalommal áll az ilyen iránymutatásokhoz, melyek a betegellátás folyamatos javítását tűzik ki célul.

Azokat a tudományos adatokat, amelyek alátámasztják, hogy a termék a használati utasításával összhangban való használata biztonságos, jótékony hatású és hatékony a jelölésen feltüntetett indikációs területen („Speciális gyógyászati célra szánt élelmiszer műtétre előjegyzett betegek preoperatív diétás ellátására.”), ezekben a irányelvekben találhatjuk meg összefoglalva, ezért a szolgáltatni kért információk szempontjából legrelevánsabb ajánlásokat lefordítottuk magyar nyelvre, az alábbiak szerint:

ESA perioperatív koplaltatásról szóló irányelv releváns részeinek fordítása:

„3. Koplalás

3.1. Folyadékok

Ajánlás

A felnőtteket és gyermekeket arra kell bátorítani, hogy igyanak tiszta folyadékot (beleértve a vizet, a rostmentes gyümölcslevet és a tej nélküli teát vagy kávét) legkésőbb 2 órával a tervezett műtét előtt (beleértve a császármetszést is) (bizonyítási szint 1++, A ajánlási fokozat) *.

* Bizonyítási szint 1++: Kiváló minőségű metaanalízisek; randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése; vagy randomizált, kontrollált vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal

* A ajánlási fokozat: Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy randomizált, kontrollált vizsgálat értékelése 1++, és közvetlenül alkalmazható a célpopulációra; vagy bizonyítékok halmaza, amely főként 1+ minősítésű tanulmányokból áll, közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bemutatja az eredmények általános következetességét

Az irányelveket alkotó csoportban egy tag kivételével mindenki úgy véli, hogy a tea vagy a kávé hozzáadott tejjel (a teljes térfogat körülbelül egyötödéig) még tiszta folyadéknak számít.

Indokolás

Maltby és társai 1986-ban megjelent, mérföldkőnek számító munkája óta⁸ számos bizonyíték halmozódott fel arra vonatkozóan, hogy a tiszta folyadék szájon át történő bevitele 2 órával a tervezett műtét előtt biztonságos.^3,9,10 Ezért sok ország megváltoztatta a koplalási irányelveket, lehetővé téve a legtöbb betegnek, hogy tiszta folyadékot (víz, tiszta gyümölcslevek és tej nélküli kávé vagy tea) 2 órával a tervezett műtét előtt igyon.¹¹ A koplalási irányelvek liberalizálása mellett a hangsúly is változik, azt felismerve, hogy a hosszan tartó koplalás nem megfelelő módja a műtét okozta (metabolikus) stresszre való felkészülésnek. A műtét előtti, hosszabb ideig tartó folyadéktól való elzárkózás káros a betegekre, különösen az idősekre és a kisgyermekekre. Ahelyett, hogy meggyőződnénk arról, hogy egy minimális éhezési intervallumot sikerült elérni, fontos bátorítani a betegeket, hogy a műtét előtti 2 óráig folytassák az ivást, annak érdekében, hogy csökkentsék a diszkomfortjukat és javítsák a közérzetüket.”

„5. Preoperatív szénhidrátok: gyomorürülés és lehetséges előnyök

Ajánlás

A páciensek számára (beleértve a cukorbetegeket is) biztonságos a szénhidrátban gazdag italok fogyasztása a tervezett műtét előtt legkésőbb 2 órával (evidenciaszint 1++, A ajánlási fokozat).

A biztonságosságra vonatkozó bizonyítékok a kifejezetten perioperatív használatra kifejlesztett termékek (főleg maltodextrinek) vizsgálataiból származnak; nem feltétlenül minden szénhidrát biztonságos.

Indokolás

A súlyos stressz, mint a vérzés és az endotoxinaemia, állatmodelleken végzett vizsgálatai azt mutatták, hogy a stresszreakciókban részt vevő számos kulcsfontosságú rendszer jelentősen károsodott akkor is, ha az állat egy adott stressz kezdete előtt csak rövid ideig volt éheztetve. Ezek a kulcsfontosságú rendszerek magukban foglalták a folyadékháztartást, a stresszhormonok elválasztását, az anyagcsere szempontjait, az izomműködést és a bél integritását.²⁴ Ha ezeket a modelleket 24 órán keresztül koplaltatták, a túlélésben is különbség volt. Ez azt jelzi, hogy a közelmúltban elfogyasztott étel okozta anyagcsere-változás (a koplalással szemben) és az a glikogénveszteség, amely rövid éhezés után is előfordul, elegendő a stresszreakció megváltoztatásához.

Ha a betegeket legfeljebb 2 órával a műtét előtt hagyják tiszta folyadékot inni, az valószínűleg nem okoz jelentős változást az anyagcserében, mivel ezek az italok általában nem tartalmaznak elegendő energiát. A legismertebb módszer az anyagcsere megváltoztatására az éjszakai koplalt állapotról a táplált állapotra a szénhidrátok fogyasztása. Az elérni kívánt kulcsfontosságú változás az azonnali inzulinválasz, lehetőleg az étkezés után megfigyelt inzulinválaszhoz hasonló mértékben.

Elsőként intravénás glükózt javasoltak és alkalmaztak erre a célra. A glükóz infúziókra adott inzulinválaszt a glükóz adagolásának sebessége határozza meg, dózisfüggő módon. A glükóz (és az inzulin) infúzióról kimutatták, hogy inzulinválaszt indukál körülbelül 60 mU/ml ²⁵ szintre, csökkenti a posztoperatív inzulinrezisztenciát²⁶ és megtartja a szubsztrát oxidációját. Ez azért fontos, mert a posztoperatív inzulinrezisztencia és a hiperglikémia a műtét utáni kimenetel romlásával jár.²⁷ A preoperatív orális szénhidrát töltés emberben szintén csökkenti a posztoperatív inzulinrezisztenciát. Az étrendbeli beavatkozások ezért ígéretes és vonzó terápiás stratégiát jelentenek az étkezés utáni vércukorszint optimalizálására. Eddig a műtét előtti szénhidrát hozzáadásával kapcsolatos beavatkozások a biztonságosságra, a metabolikus hatásokra, a személyes perioperatív közérzetre és a posztoperatív (kórházi) tartózkodás időtartamára összpontosítottak.

5.1. Szénhidrátok a tiszta folyadékokkal vagy intravénás infúzióval szemben

Taniguchi és munkatársai²⁸ az orális rehidráció biztonságosságát és hatékonyságát vizsgálták az általános érzéstelenítés előtti intravénás rehidrációhoz képest. Ötven beteget randomizáltak 1000 ml orális rehidratáló oldatra vagy 1000 ml intravénás elektrolit oldatra. Közvetlenül az indukció után mért gyomortartalom térfogata szignifikánsan alacsonyabb volt az orális rehidrációt kapott csoportban.

Kaska és munkatársai²⁹ randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyben a preoperatív éhezést hasonlították össze a preoperatív előkészületekkel: orális vagy intravénás szénhidrát-, ásványi anyag- és víz bevitelével.²⁹ Röviddel a műtét előtti orális bevitel nem növelte a gyomor reziduális térfogatát, és nem járt semmilyen kockázattal.

Nygren és munkatársai tanulmányában³⁰ szénhidrátban gazdag ital gyomorürítését vizsgálták tervezett műtét előtt és kontrollhelyzetben. A betegek önmaguk kontrolljaként szolgáltak a műtét előtt és után. A betegek műtét előtti fokozott szorongása ellenére a gyomorürülés nem különbözött a kísérleti és a kontrollhelyzetben.

Ebben a tanulmányban azt is vizsgálták, hogy mennyi idő alatt ürül ki a gyomorból a műtét előtt adott víz, ill. szénhidrát-tartalmú folyadék. Mindkét csoportnál a gyomortartalom 90 perccel fogyasztás után már kiürült a gyomorból; ez egy nagyon fontos adat, ami alátámasztja azt az állítást, hogy az aspiráció veszélyét nem fokozza a műtét előtt 2-3 órával történő folyadékfogyasztás).

Jarvela és munkatársai³¹ 101 nem cukorbeteg, tervezett koszorúér bypass graftoláson átesett betegnél vizsgálták a műtét előtti orális szénhidráttartalmú ital és az éjszakai éhezés hatását a perioperatív inzulinszükségletre. Eredményeik szerint a szívsebészeti betegek az anesztézia indukciója előtt legfeljebb 2 órával nyugodtan ihatnak tiszta folyadékot, mivel az ital csaknem teljesen kiürült a gyomorból, és aspiráció történt.

Breuer és munkatársai³² a preoperatív orális szénhidrát adagolás hatását tanulmányozták a gyomornedv térfogatára. A műtét előtt 188, tervezett szívműtéten átesett, ASA III–IV fizikális státuszú pácienst randomizáltak, hogy beavatkozásként tiszta, 12,5%-os szénhidráttartalmú italt kapjanak, ízesített vizet kapjanak (placebo), vagy egy éjszakán át koplaljanak (kontroll). A szénhidrátokat és a placebót kettős vak formátumban kezelték, és a betegek este 800 ml-t, a műtét előtt 2 órával 400 ml-t kaptak az adott italból. A bevitt folyadékok nem okoztak megnövekedett gyomornedv-térfogatot vagy egyéb nemkívánatos eseményt.

Ebben az öt randomizált vizsgálatban nem volt bizonyíték a szénhidrátok bevitele utáni gyomortérfogat növekedésére. Óvatosan kell eljárni azonban ezen bizonyítékok extrapolálásakor a vizsgált specifikus szénhidrátokon túl; nem minden szájon át fogyasztott szénhidrát fog feltétlenül hasonlóan viselkedni.

5.2. Cukorbeteg páciensek és egészséges egyének

A kutatók korábban vonakodtak cukorbetegek részére szájon át szénhidrátot adni, mivel a műtét előtti vércukorszintre és a gyomorürülésre gyakorolt hatásuk ismeretlen volt. Gustafsson és munkatársai³³ a műtét előtti szájon át történő szénhidrát töltés hatását vizsgálták 2-es típusú cukorbetegeknél. Huszonöt 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget és 10 egészséges kontrollt vizsgáltak. Szénhidrátban gazdag italt (400 ml, 12,5%) adtak 1,5 g paracetamollal a gyomorürülés meghatározására. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél nem mutatkoztak késleltetett gyomorürülés jelei, ami arra utal, hogy egy szénhidrátban gazdag ital biztonságosan beadható 180 perccel anesztézia előtt az emelkedett vércukorszint vagy aspiráció kockázata nélkül.

E korlátozott bizonyítékok alapján a cukorbetegség (bármely típusú) nem tekintendő a műtét előtt szájon át történős szénhidrátfogyasztás ellenjavallatának.”

(…)

„5.4. Szénhidrátok, metabolikus válasz és posztoperatív diszkomfort

Ajánlás

A szénhidrátban gazdag folyadék fogyasztása tervezett műtét előtt javítja a szubjektív közérzetet, csökkenti a szomjúságot és az éhséget, valamint csökkenti a posztoperatív inzulinrezisztenciát (evidenciaszint 1++, A ajánlási fokozat).

Indokolás

Az intenzív ellátásra szoruló posztoperatív pácienseknél vizsgálatok kimutatták, hogy ha a glükózszintet intenzív inzulinterápiával szabályozzák, a mortalitás és a morbiditás csökkenthető.²⁷ Ezenkívül az adatok arra utalnak, hogy a posztoperatív diszkomfort csökkenthető, ha a betegek a műtét előtt szénhidrátban gazdag italt kapnak.

Egy 252, tervezett emésztőrendszeri műtéten áteső beteg részvételével végzett placebo-kontrollált randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy a szénhidrátban gazdag tiszta folyadék bevitele a műtét előtt legfeljebb 2 órával kevesebb szomjúságot, nyugtalanságot, gyengeséget és koncentrációs problémákat okozott a placebóhoz képest.³⁶Két kisméretű, placebo-kontrollált kettős-vak vizsgálatban 15 ³⁷, illetve 14 ³⁸ csípőműtéten átesett betegnél kimutatták, hogy a szénhidrátban gazdag tiszta folyadék bevitele a műtét előtt legfeljebb 2 órával csökkentette az inzulinrezisztenciát az 1. és a 3. napon.^37,38 Egy másik vizsgálat 14 páciens közül kevésbé csökkent inzulinérzékenységet mutatott vastag-végbél műtét után abban az esetben, ha műtét előtt orális szénhidrátkezelést kaptak, szemben az egyéjszakás koplalás után operált pácienseknél.³⁹ Egy nemrég publikált, nyílt vastag-végbél műtéten átesett betegeken végzett vizsgálat szintén csökkent posztoperatív inzulinrezisztenciát, valamint csökkent szomjúságot és éhséget mutatott a műtét előtti orális szénhidrátbevitel után.⁴⁰ Azonban egy 101, nem cukorbeteg, tervezett koszorúér bypass graftoláson átesett pácienssel végzett vizsgálatban a műtét előttiszájon át történős szénhidráttartalmú ital nem csökkentette a posztoperatív inzulinrezisztenciát vagy a posztoperatív hányingert és hányást.³¹

Egy 65, nagy hasi műtéten átesett beteg részvételével végzett randomizált vizsgálatban a szénhidrátok hozzájárultak az izomtömeg fenntartásához.⁴¹ Két randomizált vizsgálatban 86 ⁴² és 172, laparoszkópos epehólyag-kivételen átesett betegnél⁴³ vagy nem volt hatás⁴², vagy csak csökkent a posztoperatív hányinger és hányás.⁴³ Faria és munkatársai⁴⁴ jobb glükóz-anyagcserét és szervi választ mutattak 21 nőbetegnél, akik egy randomizált, kontrollált vizsgálatban vettek részt, és laparoszkópos epehólyag-kivételen estek át.

Helminen és munkatársai⁴⁵ 210 gyomor-bélrendszeri műtéten átesett beteget vizsgáltak, akiket véletlenszerűen éheztetésre, intravénás vagy orális szénhidrátbevitelre osztottak be. Az intravénás glükóz infúzió nem csökkentette olyan hatékonyan a szomjúság- és éhségérzetet, mint az orális bevitel csoportjában, de enyhítette a gyengeség- és a fáradtságérzést.

Taniguchi és munkatársai²⁸ 50 beteget vizsgáltak, akiket 1000 ml orális rehidratáló oldatra vagy 1000 ml intravénás elektrolit oldatra randomizáltak. A betegek az orális rehidratációval elégedettebbek voltak, mivel kevesebb éhségérzetet, kevesebb szájszárazságot és kevesebb mozgáskorlátozottságot tapasztaltak. Hasonló szubjektív előnyöket figyeltek meg a közelmúltban kis vizsgálat során, nőgyógyászati pácienseken.⁴⁶

Kaska és munkatársai²⁹ randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyben a műtét előtti éhezést hasonlították össze a műtét előtti előkészületekkel: orális vagy intravénás szénhidrát-, ásványi anyag- és víz bevitelével. A víz, ásványi anyagok és szénhidrátok keverékének fogyasztása némi védelmet nyújtott a műtéti traumák ellen a metabolikus státusz, a szívműködés és a pszichoszomatikus állapot tekintetében.

Breuer és munkatársai³² a műtét előtti orális szénhidrát beadásnak a posztoperatív inzulinrezisztenciára, a műtét előtti diszkomfortra és a szervi diszfunkció változóira gyakorolt hatását tanulmányozták 188, tervezett szívműtéten átesett ASA III–IV-es fizikális státuszú betegnél, köztük olyanoknál is, akik nem inzulinfüggő 2-es típusú cukorbetegek voltak. A szénhidrátokat és a placebót kettős vak formában adták be, és a betegek este 800 ml-t, a műtét előtt 2 órával 400 ml-t kaptak az adott italból. A vércukorszint és az inzulinszükséglet nem különbözött a csoportok között. A szénhidrátot és placebót kapó betegek kevésbé voltak szomjasak a kontrollokhoz képest. A szénhidrátcsoport azonban kevesebb intraoperatív inotróp támogatást igényelt a cardiopulmonalis bypassről történő leválasztás megkezdése után (P < 0,05).³²

Egy 36, vastag-végbél műtéten átesett beteg bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy az orális szénhidrátterápiával összefüggő medián (kórházi) tartózkodási idő csökken.⁴⁷ Három kis prospektív randomizált vizsgálat (egy matched-kontroll vizsgálat) retrospektív elemzése, amelyek elsősorban a posztoperatív inzulinrezisztenciát vizsgálták,²⁴ kimutatta, hogy bár a vizsgálatok túl kicsik voltak ahhoz, hogy egyénileg szignifikánsan csökkentsék a tartózkodási időt, a kombinált hatás jelentős, körülbelül 20%-os csökkenés volt.²⁴ Ezt Yuill és munkatársainak 2005-ben megjelent randomizált vizsgálata is megerősítette,⁴¹ amit 72, elektív hasi műtéten átesett páciensen végeztek. Azonban a közelmúltban közzétett, Mathur és munkatársai ⁴⁸ által végzett randomizált vizsgálat 142, colorectalis műtéten vagy májreszekción átesett betegen nem erősítette meg ezeket az eredményeket.”

Az eredeti szövegben jelzett hivatkozások a következők:

ERAS perioperatív (műtét előtti és utáni) táplálásról szóló (2018) irányelv releváns részeinek fordítása:

„2. táblázat. Konszenzuson alapuló nyilatkozatok és ajánlások a műtét előtt

(…)

Javasoljuk az éjféltől kezdődő műtét előtti koplalás elhagyását.
Azon betegeknél, akik műtéten fognak átesni, és akiknél az aspiráció specifikus kockázata minimális, javasoljuk, hogy anesztézia előtt 8 órával korlátlanul hozzáférjenek szilárd táplálékhoz, illetve szájon át alkalmazott tiszta folyadékokhoz, legkésőbb 2 órával anesztézia megkezdése előtt.
Legalább 45 g szénhidrátot tartalmazó műtét előtti szénhidrát(-tartalmú) italt javaslunk az inzulinérzékenység javítására (kivéve I-es típusú cukorbetegeknél inzulinhiányos állapotuk miatt). Javasoljuk, hogy komplex szénhidrátot (pl. maltodextrin) tartalmazzon, ha elérhető.”

„A műtét előtti koplalás minimalizálása és a műtét előtti orális szénhidrát töltés szerepe

A perioperatív koplalás súlyosbíthatja a műtéti (metabolikus) stresszválaszt, súlyosbíthatja az inzulinrezisztenciát, fokozhatja a fehérjeveszteséget és károsíthatja az emésztőrendszeri funkciókat. Ezenkívül a műtét előtti koplalás számos, a pácienst érintő következménnyel jár, beleértve a szomjúságot, éhséget, fejfájást és szorongást. Ma már ismert, hogy a műtét előtti éjszakai koplalás a legtöbb esetben szükségtelen; az anesztézia indukciója előtt 2 órával fogyasztott tiszta folyadékok nem növelik a gyomortérfogatot, ezért nem jelentenek veszélyt az aspirációra, sőt azt találták, hogy serkentik a gyomorürülést.^50,65 Elegendő külső forrásból származó szénhidrát bejuttatását tartják a legjobb módszernek metabolikusan táplált állapot kiváltására a műtét előtt. A szénhidrát terhelés 50 g szénhidrát tiszta folyadék formájában történő elfogyasztásával valósul meg a műtét előtt 2-3 órával, egyes vizsgálatokban/központokban pedig 100 g elfogyasztását a műtétet megelőző este során. A műtét előtti szénhidrát töltési stratégiák alkalmazása statisztikailag szignifikánsan csökkent kórházi tartózkodással jár, különösen nagy hasi műtétek esetén (átlagos eltérés -1,66 nap; 95% CI, -2,97 és -0,34 között).⁶⁶ A legjobb eredmény érdekében a műtét előtt 2-3 órával, 5-10 percen belül kell elfogyasztani (nem lassan kortyolgatva), hogy fokozza az inzulinszekréciót. A leggyakrabban vizsgált szénhidrát termék maltodextrint tartalmaz szénhidrátforrásként, aminek alacsony ozmolalitása gyorsabb gyomorürülést idéz elő. Az egyszerűbb cukortartalmú oldatokkal (glükóz) való közvetlen összehasonlítást még nem vizsgálták. Azonban szignifikáns adatok állnak rendelkezésre, amelyek arra utalnak, hogy a magas és az alacsony glikémiás indexű étkezés negatív hatással van a glükóz-, az inzulin- és a glukagonválaszra.⁶⁷ Összességében az alacsony ártalomkockázat, a potenciálisan javulást mutató nitrogénegyensúly, jobb inzulinérzékenység és a nagy hasi műtétek során mutatott rövidebb kórházi tartózkodás miatt javasoljuk a szénhidráttartalmú oldatok szájon át történő bevitelét a műtét előtt, és lehetőség szerint komplex szénhidrátokat tartalmazó oldatok alkalmazását javasoljuk.”

Az eredeti szövegben jelzett hivatkozások a következők:

A többi hivatkozott ERAS guideline nagyon hasonló érvelést mutat fel, azzal a különbséggel, hogy specifikusabb műtéti indikációk (például tervezett vastag-végbél műtétek, gyomorműtét, májműtétek stb.) esetén teszik ezt.

ESPEN sebészeti táplálásról szóló (2021) guideline releváns részeinek fordítása:

„3.1. Szükséges-e a műtét előtti koplalás?

ajánlás

A műtét előtti koplalás éjféltől a legtöbb betegnél szükségtelen. Azoknak a műtéten átesett betegeknek, akikről úgy gondolják, hogy nincs specifikus aspirációs kockázata, ihatnak tiszta folyadékot az anesztézia előtt 2 óráig. Szilárd ételt az anesztézia előtt 6 óráig meg kell engedni.

Az ajánlás fokozata A – erős konszenzus (97%-os egyetértés) *

* Ajánlás fokozata A: Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy randomizált kontrollált vizsgálat 1+-ként értékelve, és közvetlenül alkalmazható a célpopulációra; vagy Olyan bizonyítékok halmaza, amely főként 1+-ként értékelt tanulmányokból áll, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredményeik átfogóan következetesek.

ESPEN által alkalmazott evidencia szintek:

1++: Magas minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy randomizált kontrollált vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal (risk of bias: elfogultság kockázataként is fordítható)
1+: Jól elvégzett metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy randomizált kontrollált vizsgálatok alacsony torzítási kockázattal
1-: Metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy randomizált kontrollált vizsgálatok nagy torzítási kockázattal
2++: Eset-kontroll tanulmányok vagy kohorszvizsgálatok magas minőségű szisztematikus áttekintése. Magas minőségű eset-kontroll vagy kohorsz-tanulmányok, amelyekben nagyon alacsony a zavaró tényezők vagy torzítás kockázata, és nagy a valószínűsége annak, hogy ok-okozati összefüggés áll fenn
2+: Jól elvégzett eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, amelyekben alacsony a zavaró tényezők vagy torzítás kockázata, és mérsékelt a valószínűsége annak, hogy ok-okozati összefüggés áll fenn
2-: Eset-kontroll tanulmányok vagy kohorsz tanulmányok, amelyekben nagy a zavaró tényezők vagy torzítás kockázata, és jelentős a kockázata annak, hogy nem áll fenn ok-okozati összefüggés
3: Nem analitikus vizsgálatok, pl. esetbemutatások, esetsorozatok
4: Szakértői vélemény

Kommentár

Nincs bizonyíték arra, hogy a tervezett műtét előtt 2 órával tiszta folyadékot fogyasztó betegeknél nagyobb lenne az aspiráció vagy regurgitáció kockázata, mint a hagyományos 12 órán át vagy tovább koplaltatott betegeknél, mivel a tiszta folyadékok 60-90 percen belül kiürülnek a gyomorból [12-14]. Több nemzeti aneszteziológiai társaság megváltoztatta a koplalási irányelveit [15-17], és most azt javasolja, hogy a betegek ihatnak tiszta folyadékot legkésőbb 2 órával az altatás előtt tervezett műtét esetén. Ez alól az ajánlás alól kivételt képeznek a „különösen veszélyeztetett”, sürgősségi műtéten átesett betegek, valamint azok, akikről ismert, hogy bármilyen okból késleltetett a gyomorürülésük [12] vagy gastrooesophagealis refluxuk van. Ezen iránymutatások implementálása óta nem érkezett jelentés az aspiráció, regurgitáció, illetve a kapcsolódó morbiditás vagy mortalitás előfordulásának drámai növekedéséről. A koplalás elkerülése szintén az ERAS kulcsfontosságú eleme. A tiszta folyadékok, köztük a kávé és a tea bevitele minimálisra csökkenti az elvonási tünetekből eredő szomjúságérzetet és fejfájást.”

„3.2. Hasznos-e a tervezett műtét előtt a beteg metabolikus előkészítése szénhidrát feltöltéssel?

(2.) Ajánlás

A perioperatív diszkomfort csökkentése érdekében, beleértve a szorongást, műtét előtt szájon át adott szénhidrát feltöltést kell alkalmazni (éjszakai koplalás helyett, a műtét előtti este és 2 órával a műtét előtt) (B). A műtét utáni inzulinrezisztencia és a kórházi tartózkodás hosszának befolyásolása érdekében a műtét előtt szénhidrátok is szóba jöhetnek azoknál a betegeknél, akik nagy műtéten esnek át (0).

Az ajánlás fokozata B/0 – erős konszenzus (100%-os egyetértés) *

Ajánlás fokozata B: Olyan bizonyítékok halmaza, beleértve a 2++-ként értékelt tanulmányokat, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra; vagy olyan bizonyítékok halmaza beleértve a 2+-ként értékelt tanulmányokat, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredményeik átfogóan következetesek; vagy extrapolált bizonyítékok olyan tanulmányokból, amelyeket 1++-ként vagy 1+-ként értékeltek.
Ajánlás fokozata 0: 3. vagy 4. bizonyítási szint; vagy 2++-re vagy 2+-re értékelt tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok

Kommentár

A műtét előtti este 800 ml szénhidráttartalmú ital fogyasztása és 400 ml műtét előtt nem növeli az aspiráció kockázatát [12,17,18]. A gyümölcsalapú limonádé biztonságos alternatívának tekinthető, a gyomorürülési időt tekintve nincs különbség köztük [19]. Az orális szénhidrátok esetén beszámoltak arról, hogy javítják a posztoperatív közérzetet [20-23]. 21 randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise tervezett műtétek esetén alkalmazott műtét előtt szájon át adott szénhidrátkezelésről, összesen 1685 beteggel, csak nagy műtéten átesett betegeknél mutatta ki a kórházi tartózkodás hosszának szignifikáns csökkenését. Nem volt különbség a szövődmények arányában [24]. Egy másik metaanalízis, amely 27 randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott 1976 beteggel, megerősítette a kórházi tartózkodás hosszának csökkenését. Nem volt egyértelmű befolyása a tervezett műtét utáni szövődmények arányára. A megfelelő vakítás (blinding) hiányát számos placebo-kontrollos vizsgálatban potenciális torzításnak tekintették [25]. Egy másik metaanalízis, amely 43 vizsgálatot tartalmazott, összesen 3110 résztvevővel, azt mutatta, hogy a posztoperatív tartózkodás időtartama csak kismértékben csökkent a koplaláshoz képest, és nincs előnye a vízzel és a placebóval összehasonlítva. Nem figyeltek meg különbséget a posztoperatív szövődmények arányában [26]. A részletes módszertani vitát lásd a hosszú irányelv változatban [10]. A legutóbbi multicentrikus randomizált, kontrollált vizsgálat 662 beteget vizsgált. Míg szignifikánsan kevesebb betegnek volt szüksége napi egy adag inzulinra, és szignifikánsan kevesebb betegnek volt a vércukorszintje 140 mg/dl (7,77 mmol/L) felett, a klinikai szövődmények között nem volt különbség [27]. A káros hatások elkerülése érdekében a szénhidráttartalmú italt súlyos cukorbetegek ne fogyasszák, különös tekintettel azokra, akiknél gastroparesis várható.”

Az eredeti szövegben jelzett hivatkozások a következők:

Ezen nemzetközi irányelvek szövegeiből kitűnik, hogy sokféle elektív műtéti típusban vizsgálták már a preoperatív szénhidrát töltést, és mindegyikben biztonságosnak, és számos szempontból hatékonynak bizonyultak – ez lehetett objektív adat, pl. rövidebb kórházi tartózkodás elektív nagy hasi műtétek esetén, vagy szubjektív érzet, pl. csökkent preoperatív szomjúság, éhség és szorongás elektív nyílt colorectalis műtétek esetén.

MediDrink OpLoad

A fenti tudományos megfigyelésekre és vizsgálati eredményekre, valamint az ezekre alapozott ajánlásokban (irányelvekben) megfogalmazott összetételi elvárásokra alapozva fejlesztettük és alakítottuk ki a MediDrink OpLoad összetételét.

Tovább

A legtöbb korábbi vizsgálatban 400 ml térfogatú, 50 g glükózt tartalmazó (12,5%-os) oldatot alkalmaztak, méghozzá olyan módon, hogy 800 ml-ben összesen 100 g glükózt adtak a pácienseknek a műtétet megelőző este, és 400 ml-ben 50 g glükózt adtak a pácienseknek a műtét előtt 2-3 órával. [Nygren et al. 2006; Breuer et al. 2006; Gustafsson et al. 2008; Weimann et al. 2021 ] Mostanra ismertté vált, hogy ez a térfogat nem fokozza az aspiráció veszélyét, tehát biztonságos mennyiség.

Ismert továbbá az is, hogy a klinikai tápszerekkel kapcsolatos beteg-compliance annál jobb, minél kisebb mennyiséget kell a betegnek egy adott termékből elfogyasztani. [Hubbard et al. 2012] A termékfejlesztés során ezért arra törekedtünk, hogy – amennyiben lehetséges egy, a betegek számára jól tolerálható ízű terméket összeállítani – úgy érdemes a bevitt folyadékmennyiséget csökkenteni a compliance-növelése és az aspirációveszély egyidejű további minimalizálása érdekében.

Ilyen megfontolásból a MediDrink OpLoad kisebb térfogatban, 200 ml-ben tartalmazza az 50 g szénhidrát-mennyiséget. Adagolása ezért két doboz (2×200 ml) OpLoad elfogyasztása a műtét előtti este folyamán, illetve egy doboz (200 ml) OpLoad elfogyasztását a műtétet megelőző 2 óráig.

A MediDrink OpLoad szénhidrát-tartalama – a megfelelő fogyaszthatóság érdekében – három féle szénhidrátból tevődik össze: az ajánlásoknak megfelelően a legmagasabb mennyiségben maltodextrint, emellett izomaltulózt és minimális mennyiségben (1g/100kcal) szacharózt tartalmaz. A citromsav és az aroma a termék ízének (limonádé ízű), a béta karotin a termék színének kialakításában játszik szerepet, míg a C-vitamin és a cink a sebgyógyulásban betöltött szerepük miatt kerültek a termékbe. [Moores 2013; Lin et al. 2017; Polcz et al. 2019]